La cotisation annuelle est de 60 € (modulable en fonction de la situation financière, en cas de difficultés nous consulter). Elle couvre l’adhésion et l’abonnement à la revue Lo Lugarn.
Chèque à l’ordre du P. N .O.
Envoyer à :
Granet Joan-Luc
"Labes" 1430 Rota del molin
47360 Madalhan .
Par virement :
IBAN :
FR76 1090 7000 7882 0212 94467 797
Votre don (cotisation) par chèque ou virement vous donne droit à une déduction d’impôt de 66% de son montant, dans la limite de 20% du revenu imposable.
Nom d’ostal / Nom de famille : ..............................................................
Pichon Nom / Prénom : ..........................................................................
Nascut(da) lo / Né(e) le : ......../........./.........
Ciutadanetat / citoyenneté : ..................................................................
Adreiça postala / adresse postale :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telefòne / Téléphone : .............................................................................
Telefonet / téléphone portable : ……………………………………………
Corric / courriel : ………………………………………………………………
Foncions electivas / Fonctions électives (syndicat, représentant, etc.) :
..................................................................................................................
Aderi al Partit de la Nacion Occitana / J’adhère au Partit de la Nation Occitane
En / à ............................................................ lo / le ........./........../.............
Signatura / signature